Пометка редакции: статья написана на основе медицинских источников и данных сосудистой хирургии. Не является медицинской консультацией. При симптомах ишемии конечности — боли в покое, незаживающих язвах, почернении пальцев — обратитесь к сосудистому хирургу.
При заболеваниях сосудов ампутация — не первый шаг лечения. Врачи всегда стараются сначала восстановить кровоток: через операции на сосудах, медикаменты, минимально инвазивные вмешательства. Но если ткани уже погибли и жизнь под угрозой, ампутация становится единственным выходом.
Основные причины — облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера): оба заболевания поражают артерии ног и при позднем или безуспешном лечении приводят к гангрене.
По данным российских клинических исследований и публикаций сосудистых хирургов, атеросклероз служит причиной сосудистых ампутаций примерно в 85% случаев. Ампутации при этих заболеваниях выполняются у 23% пациентов с критической ишемией конечностей — тех, кому уже не помогают ни операции на сосудах, ни медикаменты.
Оглавление
Атеросклероз и эндартериит приводят к ампутации по-разному
Облитерирующий атеросклероз — следствие системного атеросклероза. Холестериновые бляшки сужают просвет крупных и средних артерий: аорты, подвздошных, бедренных, подколенных. Болеют преимущественно мужчины старше 40–50 лет. Заболевание нарастает годами, часто сочетается с ишемической болезнью сердца и поражением сосудов головного мозга. При остром варианте течения (около 14% случаев) гангрена развивается стремительно и требует экстренной госпитализации.
Облитерирующий эндартериит (тромбангиит, болезнь Бюргера) — аутоиммунное воспаление стенки мелких артерий. Поражает дистальные отделы: стопы и голени. Болеют почти исключительно мужчины (соотношение 99:1), причём молодые — типичный возраст начала болезни 20–40 лет. Главный провоцирующий фактор — курение: без отказа от него лечение практически неэффективно. Эндартериит — одна из ведущих причин ампутаций у молодых трудоспособных мужчин.
| Признак | Атеросклероз | Эндартериит |
|---|---|---|
| Возраст начала | После 40–50 лет | 20–50 лет |
| Пол | Мужчины (значительно чаще) | Мужчины (99%) |
| Поражаемые сосуды | Крупные и средние артерии | Мелкие артерии стоп и голеней |
| Связь с курением | Есть | Ключевая — без отказа от курения лечение практически неэффективно |
| Сопутствующие болезни | ИБС, инсульт, диабет | Обычно изолированное поражение |
| Уровень ампутации | Чаще голень или бедро | Пальцы стопы, стопа, голень |
Ампутацию выполняют, когда сосуд уже не восстановить
Показание к операции — критическая ишемия конечности, при которой реваскуляризация (шунтирование, ангиопластика, стентирование) невозможна или уже не дала результата. Проще говоря: ткани уже нельзя спасти, и промедление угрожает жизни. Конкретные ситуации, при которых принимается это решение:
- прогрессирующая влажная гангрена с признаками сепсиса;
- нарастающие боли в покое при полном отсутствии дистального кровеносного русла по данным допплерографии и ангиографии;
- ишемическая контрактура с язвенно-некротическим поражением стопы;
- гангрена с токсемией, угрожающей жизни.
Без операции при критической ишемии в течение года погибает около 50% пациентов. При высокой ампутации послеоперационная летальность составляет около 25% — это отражает не только тяжесть операции, но и исходно тяжёлое состояние сердечно-сосудистой системы у таких больных.
Уровень ампутации определяет и жизнь, и протезирование
Хирург стремится ампутировать как можно ниже: чем дальше от туловища сохранена конечность, тем лучше качество жизни и тем легче протезирование. При этом уровень выбирается строго по состоянию кровотока — выше границы нежизнеспособных тканей — иначе культя не заживёт.
Для оценки используют допплерографию с измерением регионарного систолического давления и, при необходимости, гистологическое исследование мышц ишемизированной конечности.
При гангрене пальцев стопы с чёткой демаркационной линией можно ограничиться удалением пальца или некрэктомией. При более обширном поражении — ампутация стопы, голени или бедра.
Важный практический момент: первичные ампутации ниже колена дают больше послеоперационных осложнений, и в ряде случаев требуется реампутация. После высокой ампутации на уровне средней трети бедра повторные операции нужны значительно реже. Это не означает, что надо ампутировать выше, — врач ищет баланс между сохранением длины культи и надёжным заживлением.
Культя при сосудистой ампутации заживает иначе
Это принципиальное отличие от ампутации после травмы. При сосудистых заболеваниях кровоснабжение тканей нарушено не только в зоне операции, но и выше неё. Поэтому:
- заживление культи медленнее и требует более строгого контроля;
- риск инфекции выше;
- у пациентов с продолжающимся курением или декомпенсированными сопутствующими заболеваниями раны заживают значительно хуже;
- реампутация при сосудистых поражениях встречается чаще, чем при травматических.
Пациентам с диабетом или сосудистой патологией требуется строгое соблюдение рекомендаций по уходу за швом — они находятся в группе повышенного риска инфекционных осложнений.
После заживления культю перевязывают эластичным бинтом для уменьшения отёка и подготовки к протезированию. Снятие швов при первичном заживлении — на 10–12-й день. Формирование культи, пригодной для протеза, может занять от нескольких месяцев до двух лет.
Протезирование при сосудистой ампутации — с поправкой на сердце
Большинство пациентов с сосудистыми ампутациями — люди старшего возраста с сопутствующими заболеваниями сердца. Это напрямую влияет на протезирование: ходьба на протезе бедра сопоставима по энергозатратам с тяжёлой физической нагрузкой, и сердечно-сосудистая система должна это выдерживать.
Поэтому перед протезированием обязательна оценка состояния сердца и сосудов. Нагрузка наращивается постепенно, под контролем специалистов. Реабилитация начинается как можно раньше — с дыхательной гимнастики, упражнений для рук и профилактики контрактур в сохранённых суставах ещё в постельном режиме.
Протезирование возможно при полностью зажившей культе, без ран и язв, при стабилизированном общем состоянии. Даже при ограниченных возможностях протез способен значительно повысить самостоятельность в повседневной жизни. Подробнее о процессе — в статье Протезирование конечностей.
Другие причины ампутации: ампутация при диабете, ампутация при онкологии.
После ампутации одной ноги вторая нога остаётся под угрозой
При сосудистых заболеваниях поражение, как правило, двустороннее. После ампутации одной ноги важно продолжать наблюдение у сосудистого хирурга и лечение — курение, бесконтрольный холестерин и давление продолжают разрушать сосуды второй конечности. Отказ от курения при эндартериите — не рекомендация, а условие выживания ноги.
Признаки, требующие немедленного обращения к врачу на оставшейся ноге: боль при ходьбе (перемежающаяся хромота), боль в покое, побледнение или посинение кожи, онемение, незаживающая ранка.
Реабилитация и психологическая поддержка
Сосудистая ампутация часто воспринимается тяжелее травматической — человек жил с болезнью месяцами или годами, переносил операции на сосудах, надеялся избежать ампутации. Когда она всё же случается, это удар, к которому трудно подготовиться.
Параллельно с физической реабилитацией важна психологическая поддержка. Более половины пациентов после ампутации переживают депрессию той или иной степени. Подробнее — в разделе Психологическая поддержка.
Общение с людьми в похожей ситуации помогает — Форум открыт для всех.
Информация о реабилитации после ампутации: Реабилитация после ампутации.
Об оформлении инвалидности и льготах: Как оформить инвалидность, Инвалидность и льготы.
Частые вопросы
Можно ли избежать ампутации при атеросклерозе? На ранних стадиях — да. Шунтирование, ангиопластика и стентирование позволяют восстановить кровоток и сохранить конечность. Ампутация выполняется только тогда, когда сосудистые операции уже невозможны или не дали результата, а ткани необратимо погибли.
Почему при эндартериите так важен отказ от курения? При эндартериите никотин напрямую поддерживает аутоиммунное воспаление сосудистой стенки. Без отказа от курения болезнь прогрессирует даже на фоне лечения, и ампутация становится лишь вопросом времени. У пациентов, бросивших курить, прогрессирование болезни значительно замедляется.
На каком уровне чаще ампутируют при сосудистых заболеваниях? Уровень зависит от распространённости поражения. При эндартериите — чаще пальцы, стопа, голень. При атеросклерозе — чаще голень или бедро. Хирург всегда стремится к минимально необходимому уровню, проверяя жизнеспособность тканей до операции.
Почему культя после сосудистой ампутации заживает медленнее? Потому что сосудистое заболевание нарушает кровоснабжение не только ампутированного участка, но и тканей выше. Меньше крови — медленнее регенерация, выше риск инфекции. Именно поэтому такие пациенты требуют особенно строгого контроля заживления.
Можно ли протезироваться после сосудистой ампутации в пожилом возрасте? Возраст сам по себе не является противопоказанием. Решение принимается индивидуально с учётом состояния сердца, общего состояния здоровья и мотивации пациента. Многие пожилые пациенты успешно пользуются протезом — пусть и с более скромными функциональными целями, чем молодые.
Грозит ли ампутация второй ноги? Риск есть, если основное заболевание не лечится. Сосудистые поражения при атеросклерозе и эндартериите, как правило, двусторонние. Регулярное наблюдение у сосудистого хирурга, контроль холестерина, давления и отказ от курения существенно снижают этот риск.
Статья подготовлена редакцией amputeelife.ru. Медицинский дисклеймер: информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. При любых симптомах ишемии конечности обращайтесь к сосудистому хирургу.
