После ампутации вторая нога не стала безопаснее. Она стала нагруженнее. Вся опорная нагрузка перешла на неё одну. Деформация стопы меняется, давление в точках контакта с землёй растёт. А нейропатия и проблемы с кровообращением, которые привели к первой ампутации, — никуда не исчезли.
Риск повторной ампутации у людей с диабетом после первой — один из самых высоких в хирургии. Большинства повторных ампутаций можно избежать.
Почему вторая нога под угрозой
При диабете два механизма разрушают ноги одновременно.
Нейропатия нарушает чувствительность. Мозоль, ранка от неудобной обуви, вросший ноготь — всё это не болит. Человек не замечает. К моменту, когда замечает, — рана глубокая, иногда инфицированная. По статистике, в 85% случаев большой ампутации предшествуют долго незаживающие язвенные дефекты, которые начинались с мелочи.
Ангиопатия нарушает кровообращение. Даже небольшая рана заживает медленно или не заживает вовсе — крови с кислородом и питательными веществами не хватает. Курение усугубляет этот механизм резко: у курящих людей с диабетом риск ампутации стопы выше на 65% по сравнению с некурящими.
После ампутации одной ноги вторая берёт на себя нагрузку, к которой не приспособлена. Стопа постепенно деформируется. Новые точки давления — новые мозоли — новые язвы. Круг замыкается.
Осмотр стопы — каждый день
Это единственный способ поймать проблему до того, как она стала проблемой.
Каждый вечер, перед сном: осмотри всю стопу — подошву, межпальцевые промежутки, пятку. Если не хватает гибкости — зеркало на полу или помощь близкого.
Что искать: покраснение, потёртости, трещины, мозоли, изменения цвета кожи или ногтей, любые ранки или царапины. При нейропатии это не будет болеть — ежедневный осмотр заменяет ощущения.
Если нашёл что-то — не жди. При диабете промедление даже в 1–2 дня меняет исход.
Уход за кожей и ногтями
Мыть ногу тёплой водой — не горячей. Чувствительность снижена, ожог можно не почувствовать. Проверять температуру воды локтем или термометром.
После мытья тщательно просушить межпальцевые промежутки — влажность там создаёт среду для грибка и инфекции.
Кожу увлажнять кремом для диабетической стопы — подошву и пятки, но не межпальцевые промежутки. Трещины на пятках при диабете заживают плохо и быстро углубляются.
Ногти подпиливать прямо, не закруглять углы. Вросший ноготь при нейропатии — прямой путь к инфекции.
Мозоли и натоптыши — только в кабинете диабетической стопы, не самостоятельно. Срезать мозоль дома при диабете опасно: порог чувствительности снижен, порез можно не заметить.
Обувь — без компромиссов
Хождение босиком исключить полностью. Дома тоже. Ступня при нейропатии не чувствует ни мелкого камешка, ни горячего пола, ни гвоздя в подошве.
Обычная обувь часто не подходит — давит в местах, которые человек не чувствует. Нужна ортопедическая обувь с широким носком, мягкой внутренней поверхностью и ортопедическими стельками. Красивая обувь при диабете — не приоритет. Защитная — да.
Перед тем как надеть — осмотреть обувь внутри рукой. Камешек, складка стельки, торчащий шов — при сниженной чувствительности создадут мозоль за день.
Новую обувь разнашивать постепенно: первые дни не более 1–2 часов, потом осматривать ногу на предмет покраснений и потёртостей.
Курение — бросить
Это не общий совет про здоровый образ жизни. При диабете курение напрямую ускоряет разрушение сосудов в ноге. Если есть хоть один повод бросить — после ампутации он появился. Поговори с эндокринологом о программах отказа от курения: существуют медикаментозные схемы, которые помогают.
Контроль глюкозы и сосудов
При высоком HbA1c раны заживают медленнее, нейропатия прогрессирует быстрее, иммунитет слабее. Целевой уровень определяет эндокринолог — самостоятельно менять схему лечения не нужно, нужно регулярно наблюдаться.
Помимо глюкозы, после ампутации важна регулярная сосудистая оценка оставшейся ноги. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — простое исследование, которое показывает состояние кровотока. При снижении ЛПИ риск язвы и ампутации резко растёт. Спроси у эндокринолога или сосудистого хирурга о периодичности этой проверки.
Кабинет диабетической стопы
Специализированный кабинет, где работают с диабетическими осложнениями на ногах: обрабатывают мозоли, лечат начинающиеся язвы, подбирают разгрузочные приспособления. Посещать раз в 3–6 месяцев — даже если всё в порядке. При любом подозрительном изменении на стопе — немедленно.
Найти ближайший можно через эндокринологический диспансер или городскую поликлинику.
Когда ехать к врачу немедленно
Рана или язва на стопе — в тот же день. Кожа стала тёмной, синюшной или чёрной — немедленно. Нога отекла, покраснела, стала горячей — в тот же день. Температура тела повысилась на фоне изменений на стопе — немедленно.
При диабете инфекция на стопе за несколько дней может стать угрозой жизни. Это не паника — это физиология тканей с нарушенным кровоснабжением.
Вопросы, которые задают чаще всего
Я ничего не чувствую в ноге. Значит, всё хорошо? Нет. При нейропатии отсутствие боли не означает отсутствие проблемы. Ежедневный осмотр важнее ощущений.
Можно ли заклеить ранку пластырем самостоятельно? Обычный лейкопластырь при диабете не рекомендуется — при снятии повреждает хрупкую кожу. Специальные атравматические повязки для диабетической стопы — как временная мера до визита к врачу. Любую ранку нужно показать специалисту в тот же день.
Нужна ли ортопедическая обувь если хожу на протезе? Да. Протез защищает культю. Оставшаяся нога под повышенной нагрузкой и нуждается в специальной обуви.
Как часто проверять уровень глюкозы? По назначению эндокринолога — схема индивидуальная. После ампутации частота мониторинга обычно увеличивается.
Кабинет диабетической стопы — платный? В государственных эндокринологических центрах — по ОМС. Уточнять в своей поликлинике или эндокринологическом диспансере.
Повторная ампутация при диабете чаще всего начинается с мозоли, которую не заметили, или ранки, которую не показали врачу вовремя. Ежедневный осмотр и правильная обувь — рутина, которая работает.
