Ампутация нижней конечности при сахарном диабете происходит из-за сочетания двух факторов: нарушения кровоснабжения тканей (диабетическая ангиопатия) и потери чувствительности в стопах (диабетическая нейропатия). Незаживающая рана или язва при отсутствии лечения приводит к глубокой инфекции или гангрене, и ампутация становится единственным способом остановить распространение поражения.
По данным ВОЗ, диабет — ведущая причина нетравматических ампутаций нижних конечностей в мире.
Оглавление
Диабетическая стопа — главная причина ампутации при диабете
Диабетическая стопа — это комплекс изменений в тканях стопы, возникающих на фоне длительного повышения уровня глюкозы. Развивается у людей с диабетом 1-го и 2-го типа при длительном течении болезни, особенно при неудовлетворительном контроле гликемии.
Механизм таков: высокий сахар повреждает мелкие сосуды и нервные волокна. Кровоснабжение ухудшается, кожа и мягкие ткани стопы получают меньше кислорода. Одновременно снижается болевая чувствительность — человек не замечает мозолей, ссадин, трещин, неудобной обуви. Небольшая ранка не заживает неделями, инфицируется, переходит в язву. При поражении костной ткани (остеомиелит) или развитии гангрены ампутация становится вынужденной мерой.
| Фактор риска | Механизм поражения |
|---|---|
| Диабетическая нейропатия | Потеря чувствительности — травмы остаются незамеченными |
| Периферическая ангиопатия | Нарушение кровотока — раны не заживают |
| Длительная гипергликемия | Подавление иммунного ответа — инфекции развиваются быстрее |
| Деформации стопы | Перераспределение нагрузки — появляются зоны давления |
| Неправильная обувь | Механические травмы кожи при отсутствии чувствительности |
Признаки диабетической стопы требуют немедленного обращения к врачу
Следующие симптомы — показание для внепланового визита к эндокринологу или в кабинет диабетической стопы:
- рана или язва на стопе, которая не заживает более 2 недель
- покраснение, отёк, тепло в области стопы или голени
- почернение кожи или тканей (признак гангрены)
- резкий неприятный запах от раны
- онемение, жжение или «мурашки» в стопах
- изменение цвета кожи стопы — бледность или синюшность в покое
Боль при диабетической нейропатии может отсутствовать даже при тяжёлом поражении. Отсутствие боли не означает отсутствия проблемы.
Профилактика ампутации — ежедневный уход за стопами
Большинство ампутаций при диабете начинаются с мелких травм, которые можно предотвратить или вовремя заметить.
Ежедневный осмотр стоп. Осматривать подошвы, межпальцевые промежутки, пятки — ежедневно, желательно с зеркалом или с помощью близкого человека. Искать трещины, мозоли, покраснения, ранки.
Гигиена. Мыть стопы тёплой (не горячей) водой, насухо вытирать межпальцевые промежутки. Проверять температуру воды рукой, не ногой — чувствительность в стопах снижена.
Увлажнение. Наносить крем на кожу стоп (кроме межпальцевых промежутков) для предотвращения трещин.
Обувь. Носить только подходящую по размеру обувь без швов внутри. Осматривать обувь перед надеванием — камешки и складки стелек при нейропатии незаметны, но травмируют кожу.
Ногти. Стричь прямо, не закругляя углы, не срезать слишком коротко. При плохом зрении или ограниченной подвижности — обращаться к подиатру.
Контроль гликемии. Поддержание целевых значений HbA1c снижает риск нейропатии и ангиопатии. Это главная мера профилактики всех диабетических осложнений.
Лечение диабетической стопы — от консервативного до хирургического
| Стадия поражения | Метод лечения |
|---|---|
| Язва без признаков инфекции | Разгрузка стопы, местная обработка раны, оптимизация гликемии |
| Поверхностная инфекция | Местные антисептики, антибиотики перорально |
| Глубокая инфекция, флегмона | Госпитализация, внутривенные антибиотики, хирургическая обработка |
| Остеомиелит | Длительная антибиотикотерапия, при необходимости — резекция кости |
| Критическая ишемия | Реваскуляризация (ангиопластика или шунтирование) |
| Гангрена, некроз | Ампутация на минимально возможном уровне |
Хирурги стремятся выполнить ампутацию на как можно более дистальном (низком) уровне, чтобы сохранить максимальную функцию конечности. Ампутация пальца или части стопы позволяет сохранить способность ходить — как правило, с ортопедической обувью или индивидуальными стельками, компенсирующими изменение биомеханики.
После ампутации при диабете — особенности реабилитации
Реабилитация после ампутации при диабете сложнее, чем после травматической, по нескольким причинам.
Заживление культи замедлено. Нарушенное кровоснабжение и иммунный ответ при диабете увеличивают срок заживления операционной раны. Контроль гликемии в послеоперационном периоде — один из ключевых факторов заживления, наряду с полноценным питанием, отказом от курения и местным уходом за раной.
Риск реампутации. При неудовлетворительном контроле диабета поражение распространяется выше. У части пациентов после ампутации пальца или стопы в течение нескольких лет выполняется ампутация голени или бедра. Контроль заболевания — главная мера профилактики.
Вторая нога требует постоянного наблюдения. После ампутации одной конечности нагрузка на вторую возрастает. За ней необходим такой же тщательный ежедневный уход.
Протезирование при диабете возможно. Протез получают и при диабете — при условии стабильного заживления культи и компенсированного основного заболевания. Подробнее — в разделе протезирование конечностей.
Подробнее о восстановлении после операции — в разделе реабилитация после ампутации.
Оформление инвалидности и льготы после ампутации при диабете
После ампутации при диабете оформляются те же документы, что и при любой другой ампутации: направление на МСЭ, группа инвалидности, ИПРА с включением протеза.
Дополнительно люди с диабетом имеют право на бесплатное получение сахароснижающих препаратов, тест-полосок и расходных материалов для глюкометра. Инвалиды получают их по федеральному льготному перечню, остальные — по региональным программам, состав которых различается в зависимости от субъекта РФ.
Подробнее об оформлении документов — в статьях как оформить инвалидность после ампутации и инвалидность и льготы.
Часто задаваемые вопросы
Какой уровень ампутации чаще всего выполняется при диабете?
Чаще всего — ампутация пальцев или части стопы (малые ампутации). Ампутация на уровне голени или бедра выполняется при распространённом поражении, когда сохранить дистальные отделы невозможно.
Можно ли получить протез после ампутации при диабете?
Да. Противопоказаний по основному диагнозу нет. Условие — заживление культи и компенсация диабета. Протез предоставляется бесплатно по ИПРА через СФР.
Как долго заживает культя при диабете?
Как правило, дольше, чем при травматической ампутации. Конкретные сроки зависят от уровня гликемии, состояния сосудов, наличия инфекции и общего состояния здоровья — их определяет лечащий хирург в каждом случае индивидуально.
Влияет ли ампутация на течение диабета?
Сама операция не меняет механизм заболевания. Но стресс и иммобилизация после ампутации могут временно ухудшить контроль гликемии — в этот период нужно более частое измерение уровня сахара и коррекция терапии совместно с эндокринологом.
Что будет со второй ногой после ампутации?
При неудовлетворительном контроле диабета риск поражения второй ноги остаётся высоким. Ежедневный уход за оставшейся конечностью и регулярное наблюдение в кабинете диабетической стопы — обязательные меры.
Какой специалист занимается диабетической стопой?
Кабинет диабетической стопы есть при большинстве эндокринологических отделений городских больниц. Направление выдаёт эндокринолог или терапевт. При острой инфекции — обращаться в хирургическое отделение.
Материал подготовлен редакцией Amputee Life.
Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача, эндокринолога и хирурга. При появлении ран или язв на стопах — обращайтесь к специалисту незамедлительно.
